Explorations in the World of Incident Driven Medical Care and Hospital Organization

Dag Arthur, net weer thuis, na een anderhalve dag verschrikkingen extreme pijnen waarbij de Zwarte Dame door buitengewoon bekwame, zorgvuldige, transparante en toegankelijke cardiologen van het LUMC (ze bestaan!), de deur werd gewezen. Gisteren de dag van onderzoek en interventie. Vandaag weer thuis, met een kopje vol extra medicijnen, en een heel uitvoerig exit gesprek met de eindverantwoordelijke geneesdames (Ongesluierd). Ik betrapte mijzelf er op dat ik vrolijke en gevatte opmerkingen maakte, die mogelijk iets van flirterij in zich hadden, maar in elk geval als teken van vitaliteit mogen worden opgevat. Ik blijk (behalve chronische hernia en chronische hartritmestoornissen) al een tijd, misschien al een paar jaar, ook chronische diabetes te hebben. En die dingen versterken elkaar een beetje, roepen elkaar op, en fluisteren de Zwarte Dame in. Ik ben dus vandaag weer thuis. Mijn medicaties kunnen het hele complex – ik noem het mijn Slangenkuil, want het is niet meer duidelijk welke kop bij welke staart hoort – tot ust brengen. Het regiem dat ik als levensstijl meekreeg is volstrekt identiek aan het regiem waar ik zelf al toe besloten had (evidence based medicine). Dat is goed nieuws: te bedde als ik mij vermoeid voel raken (16 uur per dag, met af en toe een stukje Bruno Latour, Graham Harman en Quentin Meillassoux, de hedendaagse materialisten dus, die zich speculatief materialisten noemen. Mijn ding.). En twee maal per dag vier uurtjes achter mijn Mac/annex virtuele PC. Ik voel mij nu dus goed, en raak daarvan in opperbeste stemming. Over een paar uur is de energie opeens op, mijn hartslag wordt meer dan verdubbeld, wat riskant aanvoelt, mijn flutter wordt voelbaar tussen mijn ribben, en ik wordt plompverloren gereduceerd tot een hijgend, te vroeg geboren regenwormpje. Een ordelijke overgang van status vrolijke aap naar hulpeloos regenwormpje is mij niet gegeven. Maar omdat het, weer thuis, toch een beetje feest is heeft Loukie een inmiddels ritueel offermaal in huis gehaald. Als priester c.q verheffer van mijn eigen lichaam, peuzel ik dit maaltje zelf op. Jij als mede-bourgondier wilt natuurlijk weten wat hier van stoffelijk in boven-stoffelijk wordt omgezet: een wit bolletje met een mager tartaartje, gestoffeerd met rode uienringen, een paar kapertjes, drie halve gekookte eitjes, zwarte peper en een snufje zeezout. Omdat het eeuwige leven voor ons niet is weggelegd vier ik zo de herinnering aan mij jongensjaren. De ervaring van extreme, zelf verdiende luxe.

Tenslotte jouw vraag: kun je dit bericht lezen? Die is moeilijk te beantwoorden want ik kan de tekst niet repliceren om te zien wat het gevolg is. Mijn stellige indruk is dat het gaat om de tafelbrede ets van Burkhardt Söll, waarvan ik een klein gedeelte uitlichtte. Het is een scène uit zijn, maar ook mijn grijs verleden, waarin we als 11-jarige twee maanden in het ziekenhuis lagen, ik vanwege een bloedvergiftiging die het hart aantastte (zwemmen en verdrinken in het kanaal Almelo-Nordhorn, volledig vergiftigd met chemicaliën, Burkhardt vanwege iets soortgelijks, op dit moment niet paraat, maar hij had de Zwarte Dame op bezoek, ik lag met drie volwassen patiënten op éen kamer, en om de andere dag werd een van hen stilletjes afgevoerd en kwam de familie de nachtkastjes leeghalen. Dat soort dingen grift zich onvermijdelijk in je etsplaat, die na een jaar of veertien in een diepe lade verdwijnt, maar op mijn leeftijd weer helder voor de geest komt.

Ik heb vandaag, helder van geest, aan de hoofd van de afdeling cardiologie, die verbazingwekkend zorgvuldig haar boeltje in het gareel houdt, wat mogen vertellen over wat ik mijn kunstje noemde; uit mijn opmerkingen leidde zij af dat ik misschien antropoloog,was, of bestuurskundige, of filosoof. Ik zei dat dit – als het een beetje inhoud had – ongeveer hetzelfde was. Zij was een echte planner, en iedereen nadrukkelijk laten zeggen dat hij/zij zich verantwoordelijk stelde voor een gedelegeerde uitvoering of uitwerking. Ik had inmiddels ervaring opgedaan in haar afdeling (zeer vakbekwame, intelligente mensen) over hoe dat in de praktijk uitpakt, zoals ik het, ruim veertig jaar in vergelijkend onderzoek van ziekenhuis organisaties aantrof. Plannings-, delegatie- en collegiale communicatieproblemen die binnen het kade van het plannings- (en heropvoedings-) theorema onoplosbaar zijn, zelfs principieel onoplosbaar zijn. Dus ik bracht het begrip contingentie ter sprake. Gebeurtenissen die uit het niets elke planning invalide maken, waarvan ook niet een kans berekend kan worden, en waarvoor dus ook geen contingency plan kan worden voorbedacht (wat doen we als ze op de Twin Towers invliegen). Of een malafide ‘out of the box‘ denktherapie.
Je mag hopen dat zo’n contingency je een paar maal in je leven ‘keihard’. Het is belangrijk om te weten hoe jij, en in haar geval, haar organisatie, daarmee omgaat. Open, flexibel, intelligent, inventief (uitvinderig) of besmuikt en besuikerd. Pijnlijke momenten, maar precies die waaraan je kunt afmeten hoeveel leervermogen iemand (of een conglomeratie van iemanden) verworven heeft.
Wat ook even aan de orde kwam was het probleem van intercollegialiteit, communicatie tussen specialistische eilanden. Ook in hoge mate een onoplosbaar probleem. Algemeen herkend als probleem, maar in het model van de goedverdienende semi-organisatie-adviseurs en de dubieuze communicatie-jongens en meisjes, gezien als een oplosbaar probleem. Elke keer als ik de ziekenhuislucht opsnuif zie ik weer het zelfde. Er is een ijzersterk verhaal gepresenteerd waarin een (liefst nieuw) model communicatieconcept wordt aangereikt. Een idealistisch, hoopgevend model. Met cases en videos. Terug in de wereld van alledag – het ziekenhuis – gaan twee vrijgestelde stafleden aan de slag om dit te vertalen in een praktijk. Zij vinden een selectie tussen wat zij menen te hebben gehoord, en een selectie van wat de meest spraakmakende kriegerische stammen op de specialisten-eilanden nog voor hum rekening willen nemen. En, om met Socrates te spreken, dat is niet verderfelijk, maar dat is goed. Maar de kern ervan is bijna altijd: meer registratie, communicatieboekhouding.
Er is een ijzersterk concept ontwikkeld van eilandverbindingen en communicatie-proto-collen (met, ik heb de databases kunnen zien ongelooflijk gedetailleerde registraties. “Het ID polsbandje van de heer Teulings, nr zoveel, is om 15.23 ingenomen”). En: “Cardiologie heeft overleg gepleegd met Interne over de te volgen behandeling, nl A en niet B”.
Dat is ook goed, maar het betekent dat niet de specialist of arts, maar de laagst mogelijke ondergeschikte er een taak en een database bijkrijgt. Dat is onvermijdelijk. Dat is goed. De laagst ondergeschikte is vrijwel altij ook het laatst binnengekomen personeelslid. (DiG,DiO). Die kijkt in haar regels en kolommen, en vinkt af. Artsentaal omgezet in lekentaal, dat gaat snel fout. Alweer, fouten die op de koop toe moeten worden genomen.
Het is niet anders. Een reeks van noodwendigheden. Niet goed en niet slecht, gewoon, verre van volmaakt. Een noodzakelijk gifpil voor de mediocre wereldverbeteraars, met name de organisatieverbeteraars die ingrepen te koop aanbieden die juist deze werkelijkheid, facticiteit, niet kunnen verhelpen.

En zo zijn we weer terug bij af: Het zijn de Incidenten die daaruit voortvloeien, die een ingrijpen afdwingen. En iedereen in de organisatie is zich weer bewust dat zij minstens zozeer aangestuurd wordt door Incidenten als door Planning. Door Persoonlijke Verantwoordelijkheid Stelling voor Onoplosbare Systeemfouten als door geslaagde anticiperende planning.

Als mijn temperatuur gemeten wordt, dan is de interpretatie eenduidig. Bij een ECG van het hart is dat al minder, als het beeld complex wordt is de interpretatie dubbelzinniger. Eenmalige meting, zoals bij de huisarts, of bij een cardioloog op controlebezoek, bleek in mijn geval vaak volstrekt misleidend. Zij vonden plaats in mijn goede 8 uurtjes, als de hartslag (te) laag was, zelden of nooit in mijn slechte 16 uurtjes, als mijn hartslag twee maal zo hoog en twee maal zo onregelmatig was.

Dat heeft gevolgen voor de medicatie. Mijn gezondheidsbewaking was vele jaren dus afhankelijk van mijn Incidenten. Ik vind daar een woord voor uit: Incident-adequate gezondheidszorg. Het nadenken daarover zou een stap kunnen zijn op weg naar Ik hoop dat het volgend jaar in het Medisch Handwoordenboek wordt opgenomen.

Meten is niet zomaar weten. Waar het maar even kan worden middelaars actief. Die metingen vertalen in iets anders. En worden delegatieprocessen toegevoegd, als het kan tot op het laagste niveau ij de organisatie. Op de plek waar op de eindverantwoordelijkeid ligt voor deze beslissingen, is zowel het begin als aan het einde van de rit uit het oog verloren. De enige basis denk ik, voor adequate besluitvorming is een professionele (uit ambachtelijke vakmanschap en met jaren verkregen actieve leerervaring ontsproten) bekwaamheid.

Ten overvloede, ik schrijf dit hier op, omdat ik mijn vier uurtjes vitaliteit wil gebruiken voor reflecties van de afgelopen dagen die mij als altijd instaat stellen wat distantie te nemen van de dingen die mij soms overkomen. Uit het niets.
Je begrijpt, Arthur, ik gebruik je weer even, reduceer je even tot een aanleiding. Maar zonder dat had ik uit ze pot niet het roeromme kunnen laten klinken.